Krok 1: Vyberte o jakou službu máte zájem
Krok 2: Žadatel
Jméno a příjmení
Datum narození
Rodinný stav
Vyberte
Svobodný/á
Ženatý/vdaná
Rozvedený/á
Vdovec/vdova
Adresa bydliště
Telefon
E-mail
Zdravotní pojišťovna
Vyberte
Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
RBP, zdravotní pojišťovna
Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky
Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky
Zaměstnanecká pojišťovna Škoda
Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky
Státní příslušnost
Krok 3: Důvod podání žádosti
Uveďte, prosím, proč jste se rozhodl/a pro ubytování v Domě pro seniory a zdravotně postižené Péče Těně, s. r. o., případně co očekáváte od našich služeb
Krok 4: Opatrovník, zmocněnec
Jméno a příjmení
Vztah k žadateli
Adresa bydliště
Telefon
E-mail
Krok 5: Příspěvek na péči
Krok 6: Kontakt na osobu blízkou
Jméno a příjmení
Vztah k žadateli
Adresa bydliště
Telefon
Krok 7: K žádosti, prosím, doložte
Aktuální vyjádření praktického lékaře ke zdravotnímu stavu žadatele (velikost souboru MAX 5MB)
Kopie dokladů a dokumentů, nemusí být úředně ověřené. Například usnesení soudu o ustanovení opatrovníka, nebo plnou moc pro zastupujícího zmocněnce. (velikost souboru MAX 5MB)
Čestné prohlášení (velikost souboru MAX 5MB)
Ostatní dokumenty (velikost souboru MAX 5MB)
Odeslat
