Žádost o poskytnutí sociální služby

Vyplňte níže uvedený formulář s žádostí o poskytnutí péče. Jedná se o nezávazný formulář, na jehož základě Vás budeme kontaktovat a domluvíme se s Vámi na dalších krocích. V případě jakýchkoliv dotazů, případně nejasností nás neváhejte telefonicky nebo emailem kontaktovat. Jsme Vám plně k dispozici.

Krok 1: Vyberte o jakou službu máte zájem

Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Odlehčovací služba (uveďte termín)

Krok 2: Žadatel

Jméno a příjmení

Datum narození

Rodinný stav

Adresa bydliště

Telefon

E-mail

Zdravotní pojišťovna

Státní příslušnost

Krok 3: Důvod podání žádosti

Uveďte, prosím, proč jste se rozhodl/a pro ubytování v Domě pro seniory a zdravotně postižené Péče Těně, s. r. o., případně co očekáváte od našich služeb

Mám soudem omezenou svéprávnost

Ano Ne

Krok 4: Opatrovník, zmocněnec

Jméno a příjmení

Vztah k žadateli

Adresa bydliště

Telefon

E-mail

Krok 5: Příspěvek na péči

Zaškrtněte, prosím, jednu z možností

Nepřiznán V řízení Přiznán

V případě přiznání příspěvku vyberte jeho stupeň

I. stupeň II. stupeň III. stupeň IV. stupeň

Krok 6: Kontakt na osobu blízkou

Jméno a příjmení

Vztah k žadateli

Adresa bydliště

Telefon

Krok 7: K žádosti, prosím, doložte

Aktuální vyjádření praktického lékaře ke zdravotnímu stavu žadatele (velikost souboru MAX 5MB)

Kopie dokladů a dokumentů, nemusí být úředně ověřené. Například usnesení soudu o ustanovení opatrovníka, nebo plnou moc pro zastupujícího zmocněnce. (velikost souboru MAX 5MB)

Čestné prohlášení (velikost souboru MAX 5MB)

Ostatní dokumenty (velikost souboru MAX 5MB)

Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě a souhlasím se zpracováním osobních údajů

K podání online žádosti budete potřebovat:

Vyjádření praktického lékaře (ne starší 3 měsíců)
Čestné prohlášení
Kopie dokladů a dokumentů (nemusí být úředně ověřené)

Úprava návštěvní doby

Vážení návštěvníci,
od 24.2.2025 je Dům pro seniory v Těních opět otevřený pro veřejnost

Při návštěvě použijte respirátor nebo ústenku a návleky na boty

Děkujeme, že chráníte svoje blízké

Žádost o poskytnutí sociální služby

Krok 1: Vyberte o jakou službu máte zájem

Krok 2: Žadatel

Krok 3: Důvod podání žádosti

Krok 4: Opatrovník, zmocněnec

Krok 5: Příspěvek na péči

Krok 6: Kontakt na osobu blízkou

Krok 7: K žádosti, prosím, doložte

K podání online žádosti budete potřebovat:

Služby

Péče Těně

Péče Těně

Úprava návštěvní doby